1第一节 辨证概要

所属系列：中医入门到精通-第九章 疾病辨证学

第一节 辨证概要

中医临床辨证学就是临床判断学，它是分析疾病的病因、病机、病位、病性的学说。辨证就是辨别、识别证候，就是辨病名，抓主症；辨病因，抓时令；辨病位，抓归经；辨病机，抓属性；辨标本，抓转归；辨证就是识主症，抓特点，分真假，明缓急，定证候，观动静，知五性（特异性、可变性、交叉性、夹杂性、非典型性），知常达变，治法才准。辨证者，当知其形。知人身有形之经，知人身无形之气；辨有形之有余不足，察无形之离合逆从。有形者，脏腑经络之定位；无形者，阴阳运气之转输。脏腑经脉有病，而阴阳运气，转旋输布不失其常，虽病可愈；若有形既病，而无形亦逆，便不可治。又外感之邪，自外而入，宜泻不宜补，内伤之邪，自内而出，宜补不宜泻。然而，泻之中有补，补之中有泻，此皆治法之权衡。又有似症，如火似水，水似火，金似木，木似金，虚似实，实似虚，不可不辨。因时、因地、因人制定辨证施治方案。

一、辨证当知标本

先受病为本，后传之病为标。如先感轻病而后滋生重病，亦先治轻病而后治重病。于是邪气乃伏，盖治其本之故。若先治本，虽病有十余症皆去。不先治其本，而治其标，邪气益重，病不可去。若有中满，无问标本，先治中满，是谓其急。若中满复有闭结，亦无论标本，当先治闭结，后治中满，亦谓其急。除闭结中满之外，皆先治本，不可不慎。如肝受心火之邪，是从治来者为实邪，当得其子火。经曰：本而标之，先治其本，入肝经药为引，另泻心火为君，是治实邪之病。如肝受肾邪，是从治来者为虚邪，当补其母水。标而本之，先治其标，入肾经药为引，用补肝药为君，为治虚邪之主病。

二、辨证必求主证

病变百端，不过寒热、虚实、表里、气血、阴阳而尽之。故不论何病，病人的机体反应，在病位则不出表里，或半表半里；在病情则不出则阴阳、寒热、虚实；在脏腑则不出气血盛衰；在经络则不出十二经脉病变；在类型则不出三阳三阴；在疗效则不出方证变化。变而不变，以求主证。

一病之寒热，以口渴与不渴，渴而消水与不消水，欲食喜热与喜冷，烦躁与厥逆，溺之长短，便之溏结，脉之迟数以分之。若口渴能消水，喜冷饮，烦躁，溺短赤，便结，脉数，此为热；若口不渴，喜热饮，手足厥冷，溺清长，便溏，脉迟，此为寒。

一病之虚实，以有汗与无汗，胸腹胀痛与否，痛之喜按拒按，禀之厚薄，脉之虚实以分之。若病者无汗，腹胀不减，痛而拒按，脉实有力，是为实，反之为虚。

一病之表里，全在发热与潮热，恶寒与恶热，头痛与腹痛，鼻塞与口燥，舌苔之有无，脉之浮沉以分之。若病者发热恶寒，头痛鼻塞，舌上无苔，脉浮为表。若病者潮热恶寒，腹痛口燥，舌苔黄黑，脉沉为里。

一病之气血，不论外感热病或内伤杂病均可以气分、血分来进行辨证，血主濡之，气主煦之。气分病分气虚、气陷、气滞、气逆证；血分病分血虚、血瘀、血热、血寒证。气为血之母，气为血帅，百病皆生于气。气血在发生病变时，可相互影响，既见气病，又见血病，故为气血同病。临床上气滞血瘀，气虚血瘀，气血两虚，气不摄血，气随血脱等症状。如治疗血分病须理气和血、行气逐瘀、血脱益气。因气行则血行，气滞则血滞，要使血行正常，先使气机舒畅；在出血不止时，可用补气药来收摄；在治严重血虚时，阳生则阴长，同样需要用补气药来加速恢复，这在临证上都是很有效的，须辨之。

一病之阴阳，热者为阳，实者为阳，表者为阳；寒者为阴，虚者为阴，在里为阴。寒邪客表，阳中之阴；热邪入里，阴中之阳，寒邪入里，阴中之阴；热邪达表，阳中之阳。若患者口燥唇焦，虚火时炎，内热便结，气逆上冲，脉数无力，此真阴不足。若四肢倦怠，唇淡口和，肌冷便溏，饮食不化，脉大无力，此真阳不足。

三、辨证须辨寒热真假

真寒假热（阴盛格阳）证，身热反欲盖衣被；面赤却浅红娇嫩；口渴却喜热饮，且饮亦不多；咽喉疼痛却不红肿；烦躁不宁却精神委靡，形体倦怠；舌苔黄却苔底白滑；脉大却重按无力等。真热假寒（阳盛格阴）证，恶寒却不欲衣被；肢冷却体温甚高，胸腹灼热；大便下利却味臭秽非常，或夹燥屎；面色晦滞却见目光炯炯有神；神志昏沉却时有烦躁，扬手掷足形强有力；舌苔黑却干而少津；脉沉却按之有力。医者要细心观察，当可明辨真假。张仲景在《伤寒论》11 条中指出：「病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。」这是寒热真假之辨的纲领。

（一）假热者，水极似火

凡病伤寒，或患杂病，有其素禀虚寒，偶感邪气而然者；有过于劳倦而致者；有过于酒色而致者；有过于七情而致者；有原非火证，以误服寒凉而致者。凡真热，本发热，而假热亦发热，其证则亦为身热面赤烦躁，亦为大便不通，小便赤涩，或为气促、咽喉肿痛，或为发热脉紧数等证。医者见之，便认为热，妄投寒凉，下咽必毙。不知身虽有热，而里寒格阳，或虚阳不敛者，多有此证。但其内证则口虽干渴，必不喜冷，即喜冷者，饮亦不多，或大便不实，或先硬后溏，或小便清频，或阴枯黄赤，或气短懒言，或色黯神倦，或起倒如狂，而禁之则止，自与登高骂詈者不同，此为虚狂。或斑如蚊迹，而浅红细碎，自与紫赤热极者不同，此为假斑。凡假热之脉，必沉细迟弱，或虽浮大紧数，而无力无神，此乃热在皮肤，寒在脏腑，所谓恶热非热，实为阴证。凡见此内颓内困等证，而但知攻邪，则无有不死。急当以四逆之类，倍加附子，填补真阳，以引火归源。但使元气渐复，则热必退藏，而病自愈。所谓火燥者，即此义。故凡见身热脉数，按之不鼓击者，此皆阴盛格阳，即非热。

（二）假寒者，火极似水

凡伤寒热甚，失于汗下，以致阳邪亢极，郁伏于内，则邪自阳经传入阴分，故为身热发厥，神气昏沉，或时畏寒，状若阴证。凡真寒本畏寒，而假寒亦畏寒。此热深厥亦深，热极反兼寒化。大抵此证，必声壮气粗，形强有力，或唇焦舌苔黑。口渴饮冷，小便赤涩，大便秘结。或因多饮药水，以致下利纯清水，而其中仍有燥屎，及失气极臭者。察其六脉，必皆沉滑有力，此为阳证热极似寒证候。凡内实者，宜三承气汤，择而用之。潮热者，以大柴胡汤，解而下之。内不实者，以白虎汤之类清之。若杂病之假寒者，手足冰冷、身寒、乏力、苔黑，脉细亦或为畏寒，或为战栗，此以热极于内，而寒侵于外，则寒热之气，两不相投，因而寒栗，此皆寒在皮肤，热在骨髓，所谓恶寒非寒、明是热证。但察其内证，则或为喜冷，或为便结，或小便之热涩，或口臭而烦躁，察其脉必滑实有力。凡见此证，即当以凉膈芩连之属，助其阴而清其火，使内热既除，则外寒自伏，所谓水流湿者，亦此义。故凡身寒厥冷，其脉滑数，按之鼓击于指下者，此阳极似阴，即非寒。

四、辨证须辨阳证阴证

病位深浅，在表及里；病之性质，不热便寒；正邪盛衰，正衰为虚，邪盛为实；体质强弱，气血盈亏。知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷。故六经、卫气营血、脏腑、经络、三焦辨证，须准确而慎之。

（一）辨三阴三阳

太阳主表，实为表阳证；阳明主里，实为里阳证；少阳主半表半里，实为半表半里阳证；少阴病实为表阴证；太阴病实为里阴证；厥阴病实为半表半里阴证，三阴病为里。三阳病多属热属实，三阴病多属寒属虚。但三阳亦有寒证，三阴亦有热证；三阳病症以六腑病变为主，三阴病症以五脏病变为主。三阳病重在祛邪；三阴病重在扶正，腑病轻脏病重。故伤寒六经相互依存，既有顺传，亦可越经传，既有言病，也有并病；既有正虚邪盛，从阳入阴的内陷，又有正复邪负，从阴出阳的外达。所以说：「实则阳明，虚则太阴。」邪正相争即有多样性，亦有规律可循。如霜降以后，春分之前，伤寒即病六经传，故求其主证。有诗云：

太阳经证先恶寒，身热头疼脊痛连，有汗伤风脉浮缓，无汗伤寒脉紧弦。无汗麻黄汤可汗，汗多宜以桂枝煎，时药香苏加减用，对经中病即时痊。初病原来是太阳，即宜发表便安康，若然误用阳明药，引入肌中热不凉。阳明经证热如烫，不恶寒反减衣裳，目痛鼻干眠不得，脉浮洪滑数而长。法用解肌微取汗，升麻葛根最为良。太阳传变到阳明，剂用升麻病即轻，若犯小柴胡一剂，邪即传入少阳经。少阳寒热往来更，口燥咽干胸胁疼，干呕脉弦兼重听，小柴和解即安宁。阳明传入少阳经，一剂柴胡热便清；若用麻黄重发汗，变为蓄血反蒸蒸。少阳经证未全除，若用大黄下即虚，痞气结胸从此致，请君临证莫含糊。太阴经证当恶热，脉沉有力来无歇，舌苔气急烦躁增，石膏知母投之休。太阴恶热烦躁并，口干舌苔心下闷，二便自利病居中，黄连泻心汤最应。太阴恶热多口渴，烦躁腹满大便数，黄芩芍药两相须，更加甘草和中药。太阴经证身恶热，更兼腹痛将危绝，腹部连朝结不通，桂枝大黄汤最捷。太阴经证表尚热，内有烦躁便且结，腹中满闷舌中苔，大柴胡汤用时捷。少阴经证身体凉，恶热烦躁手足扬，口渴舌苔腹满硬，大小便秘语言狂，或为下利纯清水，此皆邪热胃中藏，法用苦寒攻下剂，急投三味小承汤。厥阳经证身厥冷，烦躁去衣腹满硬，舌卷囊缩气上冲，发狂谵语将殒命。寄语医家不用忙，要知生死脉中详，生脉来时沉有力，大承急下即安康；死脉来时微且乱，若然投剂即乖张。

三阴厥逆之症，实非真寒，乃为假寒。外虽厥冷，内有实热。内经云：亢则害、承乃制。热极反兼寒化，阳盛格阴，热深厥亦深。表虽厥冷，非比太阳恶寒之症。如初病太阳，后次第传至三阴，必先扬手掷足、揭去衣被、狂乱不宁、大小便秘结，复至沉静厥逆。医家至此，不可不察。

（二）辨卫气营血

须知病邪由表入里，从气病进入血病之过程。病在气者，其轻者为卫分传入气分，渐入营分和血分。如温病之邪，初起宜辛凉，防其伤阴。热病初、中期变祛邪散热以存阴，不投养阴之品而寓养阴之义，邪热尚盛而阴液已伤，清热之中，佐以养阴，白虎加党参汤，竹叶石膏汤。若邪热已微，津液耗伤，法以生津益胃。可用益胃汤、麦冬汤、生脉散。若邪去八九，真阴欲竭，神倦瘛疭，脉气虚弱，舌绛少苔，时时欲脱，即用大定风珠汤。故外感热病以「六经」，「卫气营血」辨证主之。

（三）辨脏腑经络

先辨阴阳之证，五脏为阴，六腑为阳；经脉为阴，络脉为阳。五脏者，三阴所主，厥阴主肝，少阴主心、肾，太阴主肺、脾。五脏肝、心、脾、肺、肾合五运木、火、土、金、水。肝木为风，心火为热，脾土为湿，肺金为燥，肾水为寒，是五脏合五运，即有风、火、热、湿、燥、寒之六气。故六气与五运合者，以少阴、少阳二火而合五运。五脏有形，形中有气，其气通于六腑，而行于经隧；行于经隧，则皮、肌、脉、筋、骨，为五脏之外合，如肺合皮，脾合肌，心合脉，肝合筋，肾合骨。通于六腑，则五脏与六腑相为表里，如肺与大肠为表里，脾与胃为表里，心与小肠为表里，肝与胆为表里，肾与膀胱为表里。若六腑则三阳之所主，少阳主胆与三焦，阳明主胃与大肠，太阳主膀胱与小肠。夫胆与三焦，少阳木火之气；胃与大肠，为阳明土金之气；膀胱、小肠，为太阳水火之气。此木、火、土、金、水、火之气，乃合三阳而主六腑。故六腑亦有形，而形中亦各有气，其气则内通五脏，外行经脉，所谓五脏有俞，而六腑亦各有俞，五脏有合，而六腑亦各有合者。所以三阴主五脏，而厥阴不但主肝，又主心包，是手足三阴三阳，为十二经脉。十二经脉，则胸走手，而手走头，头走足，而足走胸。其气内通脏腑，外通络脉，环周于身。外通络脉，则合孙络而渗皮毛；内通脏腑，则合经血而行荣卫，此谓气煦血濡，流行不息。今人不知皮肌经脉之浅深，有卒病寒热而涉于经脉者，概以气分之药投之，显然有效。盖经脉十二，有三百六十五穴会，有三百六十五经络，此为经脉之大概。然经脉之外，更有络脉，络脉之外，复有孙络，故曰经脉为阴，络脉为阳。盖径直而周于身者为经，横行而左右环绕者为络。十二经脉之外，复有脾之大络，名曰大包，又有任脉之尾翳，督脉之长强，合为十五大络。此大络者，出于经脉之外，而有左右相注之奇病。奇病者，左病注右，右病注左，乃络脉之病。络脉之病，《素问》有缪刺之法以治之。络脉之外，又有孙络，孙络与皮肤相连，在通体毛窍之内，而胞中之血，充肤热肉，澹渗皮毛。经云：孙络之脉别经者，亦三百六十五穴会。又刺法云：刺毫毛腠理者，无伤皮。知毛腠与皮分合之处，则孙络之脉在其中。

（四）辨三焦

三焦者，上焦出胃上口（横膈之上为上焦，内居心、肺）；中焦并胃中（横膈以下、脐以上脘腹部为中焦，内居脾胃）；下焦别回肠，而注于膀胱（脐以下为下焦，包括小肠、大肠、肝肾和膀胱）。经云：上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。三焦所出之部，即三焦所归之部。三焦虽无有形之腑，实有所出所归之部，抑且彻上彻下，彻外彻内，较诸腑而尤尊。昔人不体会经论，有谓三焦无脏空有名者，有谓三焦属命门，有脏有名者，各执臆说，聚论不休。观诸经论，其义自明，有形无形，可以悟矣。三焦辨证大致可分上焦湿温、中焦湿温、下焦湿温证候。

1．上焦湿温 湿温初起，证见恶寒重，发热轻，或午后发热，头重如裹，肢体困重，胸闷无汗，口黏不渴，舌苔白腻，脉濡缓。兼见湿困脾胃之胸闷，不思饮食，肠鸣便溏等症，为上焦湿热。若湿热郁蒸，酿成痰浊，蒙蔽心包，则表情淡漠，神识痴呆，时昏时醒。若温病初起，见发热，微恶风寒，头痛，口渴，咳嗽，苔薄白，脉浮数，为温邪袭肺出现温邪侵犯上焦至于肺与心包的证候。若表邪入里，邪热壅肺，肺气闭郁，则身热汗出，口渴，咳嗽，气喘，苔黄，脉数。若肺经之邪不解，邪热内陷，致心窍阻闭，则为逆传心包，证见舌质红绛，神昏谵语，或昏聩不语，舌謇肢厥等症，虽属上焦，见于温病初期，但病情危重。

2．中焦湿温 湿邪犯及中焦，证见身热，有汗不解，午后热盛，胸脘痞闷，恶心欲吐，身重肢倦，苔腻，脉濡等。因病人体质有异，有热重于湿；也有湿郁热蒸、湿热并重之证。若温邪传入中焦，邪热伤胃，证见发热，不恶寒，反恶热，面目红赤，汗出，口渴，气粗，苔黄燥，脉浮洪等。若邪入大肠，多为有形热结，腑气不通，证见午后热盛，大便秘结，小便不畅，语声重浊，苔黄黑焦燥，脉沉有力等。

3．下焦湿温 为湿热蕴结膀胱，气化失职，湿阻大肠，腑气不通。证见小便不利，渴不多饮，或大便不通，小腹硬满，头胀昏沉，苔灰白黄腻，脉濡数。若邪热久留不去，病变累及肝肾。肝为风木之脏，赖肾水以滋养，若肾阴被耗，则水不涵木，肝失所养而致虚风内动，证见手足蠕动，甚或痉挛，神倦肢厥，心中悸动不安，舌绛苔少，脉虚弱等。肾主藏精，为元阴之本，邪热久留不去，肾阴耗损，证见身热颧红，口燥咽干，脉虚神倦等。

五、辨证须辨内伤与外感

病之内伤与外感，伤于饮食、劳役、七情六欲为内伤；伤于风、寒、暑、湿为外感。如发热病人，不单纯退热，要分清内伤或外感，「内伤发热初试手不觉热，但放久后越觉愈热，病人手掌温度高，头痛时止；而「外感」发热恶寒得衣被不减，起病不久，发热在表，用手初试体温很高，久放反觉不热，手背温度高，头痛表不解则不止，伴有鼻塞声重，但不能一见久热就误认为「内伤」；一见外感病，就用苦寒，殊不知苦寒太过，恐伤胃气，使表邪郁滞，邪热将发不出，形成火郁证候，缠绵发热不退，可用升阳散火法治之。

太阳主表，卫分主表。伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤；渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。

伤寒温病先分表里。伤寒在表宜辛温，温病初起宜辛凉。此外，急性热病少吃或不吃油腻，多喝开水，肠胃无滞，邪气无附，病愈较快。

内伤杂病皆有阳虚阴虚之别。肺阳虚则易感冒；肺阴虚，多燥咳或咯血。心阳虚，则善恐不乐，自汗、心悸、惕惕而动，少寐；心阴虚，则心烦、盗汗、口干、舌尖红。或见低热、健忘。脾阳虚，四肢不温，腹时满，自下利，面浮肿，口淡无味，恶水，少气懒言；脾阴虚，手足烦热，口干不欲饮，烦满，不思食。肝阳虚，则筋无力，恶风，善惊惕，囊冷，阴湿，饥不欲食；肝阴虚，则眩晕，目瞀，易怒耳鸣。肾阳虚，则阳痿，下汗出，腰酸脚弱，畏寒遗尿，小便不禁，遗泄，肾阴虚，则齿痛松动，耳鸣、头晕、目眩，烦躁不寐。

慢性杂病，主辨虚实寒热。不要认虚为实，虚证当实证治。七情内伤多虚，虚虚实实错综复杂，不能概作虚论。若郁之为病，朱丹溪有六郁之治，用越鞠丸。调肝和脾，逍遥散为佳。新病为实，久病为虚，新病亦有虚，久病亦有实，临证须辨之。

为医者还须辨年龄老少，形体强弱，阴阳偏盛，四时气候，地域方位，生活习惯，意志苦乐，四损不足（即大劳、大欲、大病、久病）实施同病异治，异病同治，做到知常应变，治病求本，以避阴阳混淆，表里不分，寒热颠倒，虚实难辨之误。

疾病之大半因于肠道之排泄障碍（即食毒）、肾脏之排泄障碍（即水毒）与痰瘀血之停滞（即痰血毒），脏腑之毒引发人体各种疾病，或此二三因之并发。其他之所谓原因者，皆不过为诱因或近因而已。故此三因发源之脏器组织之腹部，为百病之根本。用四君汤以治气，四物汤以治血，二陈汤以治痰，平胃散以治食，五苓散治水，多用此五方为主，更参以他法治之，故药不繁，而多中于病。医者，不可不知。